Peut on éviter la prothèse totale du genou sur une arthrose avec rupture du ligament croisé ?

Eviter la prothèse totale sur une arthrose fémorotibiale interne du genou

L'arthrose fémorotibiale interne est l'usure mécanique du genou sur son versant médial (intérieur). Elle se caractérise par une dégradation du cartilage, entraînant douleur, et parfois aussi raideur et une diminution de la mobilité. Ces symptômes peuvent significativement altérer la qualité de vie des patients, rendant les activités quotidiennes, telles que marcher ou s'accroupir, de plus en plus difficiles. Avec l'âge, cette condition devient plus fréquente, mais elle peut également survenir chez des personnes plus jeunes, en particulier en raison de facteurs prédisposants.

Une des causes sous-jacentes de l'arthrose fémorotibiale interne est la laxité antérieure chronique du genou, souvent associée à des blessures sportives. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est un exemple classique. Ce ligament joue un rôle crucial dans la stabilité du genou, et sa rupture peut provoquer un déséquilibre biomécanique. Ce déséquilibre, au fil du temps, augmente le risque d'une usure prématurée du cartilage (arthrose).

Les patients se plaignent fréquemment de douleur qui s'aggrave avec l'activité et généralement soulagée au repos. En raison de l'importance du LCA pour le maintien de la stabilité du genou, les blessures impliquant ce ligament doivent être traitées de manière appropriée pour prévenir l'apparition ultérieure de l’arthrose.

Présentation de l'intervention chirurgicale

L'intervention chirurgicale visant à réaliser une prothèse unicompartimentale du genou, combinée à la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), représente une grande différence avec la prothèse totale. Cette approche, souvent choisie pour son caractère moins invasif, permet de traiter des pathologies du genou tout en préservant les structures anatomiques et fonctionnelles restantes.

Unicompartimentale signifie que seule une partie du genou est remplacée, contrairement à une prothèse totale qui implique une reconstruction plus étendue. Cette méthode est particulièrement indiquée chez les patients souffrant d'arthrose localisée avec des douleurs seulement sur le coté interne du genou, suite à une ancienne blessure sportive avec rupture du LCA. Cela préserve mieux la biomécanique naturelle et favorise une récupération plus rapide.

Les études montrent que les résultats fonctionnels obtenus avec cette technique sont comparables, voire supérieurs, à ceux d'une prothèse totale dans les cas appropriés.

En somme, la prothèse unicompartimentale et la reconstruction du LCA proposées simultanément s'inscrivent dans une démarche de soin modernisée, visant à optimiser la qualité de vie des patients tout en maintenant l'intégrité du genou. Cette stratégie souligne l'évolution vers une médecine plus ciblée et individualisée.

L'intervention et les suites

L'intervention peut se réaliser à la Clinique du Cap d'Or en ambulatoire ou hospitalisation courte d'une nuit, et l'anesthésie peut être partielle (rachianesthésie) ou générale.

Les deux interventions séparément sont de pratique très courante pour les chirurgiens du genou du Centre Sport Arthrose Var (CESAR) qui opèrent à la Clinique du Cap d'Or.

En premier lieu, on commence sous arthroscopie : on explore le genou sous caméra et on constate l'usure complète du cartilage interne, et l'absence du LCA, mais aussi la conservation des autres structures, peu usées.

On réalise alors le passage pour le futur ligament croisé antérieur, et on prélève un tendon pour l'autogreffe (DT ou semi-tendineux), préparé ensuite.

Puis avec les instruments adaptés, selon la planification sur-mesure pré-opératoire, on réalise la prothèse unicompartimentale interne du genou comme d'habitude.

Les suites post opératoires sont celles d'une prothèse unicompartimentale classique : cryothérapie dès la salle de réveil, marche avec cannes dès le 1er jour (RAAC ou réhabilitation accélérée après chirurgie). La rééducation se fait selon l'environnement et les préférences du patient, avec un kiné de ville ou en centre de rééducation pour le début.
Les soins locaux sont simples, il n'y a habituellement pas de drainage.

A mesure que le patient progresse dans sa récupération, il sera encouragé à réintroduire des activités sportives adaptées. La clé réside dans une approche graduelle pour éviter tout risque de blessure supplémentaire. Les exercices de renforcement musculaire, en particulier ceux ciblant les quadriceps et les ischio-jambiers, jouent un rôle fondamental dans la stabilisation du genou et dans le rétablissement de la fonction. Des sports à faible impact, comme la natation ou le vélo, peuvent souvent être recommandés comme première étape pour retrouver l'endurance et la force.

À travers un suivi régulier et un engagement actif dans le processus de réhabilitation, les patients ont de bonnes chances de retrouver leur niveau de vie antérieur et de reprendre leurs activités sportives habituelles en toute sécurité.

A quels patients proposer PUCi + LCA ?

Les patients les plus jeunes et les plus actifs, suffisamment âgés pour être éligibles à la prothèse mais trop actifs pour penser à la prothèse totale du genou (PTG) peuvent être candidats à cette intervention.

Le cas idéal est plutôt une rupture ancienne du LCA, qui a ensuite entraîné une arthrose fémorotibiale interne. Plutôt que l'inverse, aussi possible, d'une arthrose fémorotibiale interne avec une dégénérescence secondaire du LCA, qui risque d'avoir des lésions plus diffuses.
Dans tous les cas, l'usure est évaluée sur des radios voire une IRM, et l'examen clinique du patient est fondamental : la pose d'une prothèse unicompartimentale interne du genou nécessite d'avoir une déformation modérée du genou et une bonne mobilité, entre autres critères.

Le choix reste personnalisé selon le cas de chaque patient, et tous les chirurgiens ne proposent pas forcément la même solution, selon leurs habitudes dans leur pratique et leur formation.

N'hésitez pas à nous poser la question du choix de l'indication en consultation.

Vue sous arthroscopie d'une usure postérieure typique de rupture ancienne du LCA : il n'y a plus de cartilage à la partie postérieure du tibia, alors qu'il en reste un peu tout en avant.

Vue de la prothèse unicompartimentale interne du genou à côté de la reconstruction du LCA : une option qui conserve le compartiment latéral, les ligaments, et la rotule du patient, pour espérer une cinématique la plus naturelle possible et un meilleur résultat fonctionnel.

Cas clinique - Dr Vincent BELGAID